9 Апреля 2018

Клещевой энцефалит – природно-очаговая вирусная инфекция, возбудителем которой является вирус (род Flavivirus). Поражается, в основном, нервная система. Основные переносчики – иксодовые клещи. Источником инфекции являются как сами клещи, так и животные (овцы, козы, коровы). Инфицирование происходит при укусе человека зараженным клещом. Возможна передача инфекции при употреблении сырого молока коз и коров. Пик заболевания приходится на весенне-летний период (май-июнь). При попадании в организм человека происходит размножение вируса в коже. Затем он проникает в лимфатические узлы, внутренние органы, поражает центральную нервную систему, вызывая ее воспаление.

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Вирус клещевого энцефалита — нейротропный, РНК-содержащий. Относится к роду Flavivirus, входит в семейство Flaviviridae экологической группы арбовирусов. Возбудитель способен длительно сохранять вирулентные свойства при низких температурах, но нестоек к высоким температурам (при кипячении погибает через 2-3 мин), дезинфицирующим средствам и ультрафиолетовому излучению. Основным резервуаром, поддерживающим существование возбудителя, являются иксодовые клещи. Традиционные районы распространения клещевого энцефалита — Сибирь, Урал, Дальний Восток. В то же время случаи заражения встречаются и в средней полосе России, Северо-Западном регионе, Поволжье. Естественным резервуаром вируса и его источником являются более 130 видов различных теплокровных диких и домашних животных и птиц, в частности, дикие копытные. Клещи заражаются от животных-носителей вируса и передают вирус человеку, возможно заражение от козьего и коровьего молока носителей.

Для заболевания характерна строгая весенне-летняя сезонность заболевания, соответствующая активности клещей.

Пути передачи: трансмиссивный (присасывание клеща), редко — алиментарный (употребление в пищу сырого молока коз и коров).

ПАТОГЕНЕЗ

Человек заражается при укусе инфицированными клещами. Первичная репродукция вируса происходит в макрофагах, на этих клетках происходит адсорбция вируса, рецепторный эндоцитоз, «раздевание» РНК. Затем в клетке начинается репликация РНК и белков капсида, формируется зрелый вирион. Путём почкования через модифицированные мембраны эндоплазматического ретикулума вирионы собираются в везикулы, которые транспортируются к наружной клеточной мембране и покидают клетку. Наступает период вирусемии, вторичная репродукция происходит в регионарных лимфоузлах, в клетках печени, селезенки и эндотелия сосудов, затем вирус попадает в двигательные нейроны передних рогов шейного отдела спинного мозга, клетки мозжечка и мягкой мозговой оболочки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Тяжесть протекания и форма зависят от иммунитета укушенного человека, количества вируса в организме, числа укусов, а ещё – от географической принадлежности. Специалисты разделяют вирус клещей энцефалитных на 3 подвида: Дальневосточный, Сибирский и Западный. Самые тяжёлые формы заболевания – после атаки клещей на Дальнем Востоке, 20–40% летального исхода. Если нападение клеща энцефалитного произошло в европейской части России, шансы избежать осложнений гораздо выше – летальность здесь всего 1–3%.

Период от момента заражения до появления начальных симптомов колеблется от 7 до 21 дня. Заболевание начинается с повышения температуры, затем появляется озноб, общая слабость, утомляемость, разбитость, нарушение сна, слабая головная боль. Спустя 5-16 дней после нормализации температуры возможна вторая волна лихорадки. Ее сопровождает сильнейшая головная боль. Могут быть тошнота и рвота, боли во всем теле и конечностях. Поскольку вирус поражает нервную систему, то на 3-4-й день болезни появляются признаки энцефалита. Больные заторможены, сонливы, оглушены, безучастны к окружающему. Возможны судороги, бред, парестезии (чувство «ползания мурашек»), парезы и параличи конечностей. В редких случаях – кома.

Характерен внешний вид больного – покраснение лица, шеи, груди, слизистых оболочек, инъекция склер. Помимо нервной системы также может поражаться сердечнососудистая система.

В зависимости от характерных неврологических расстройств выделяют следующие формы клещевого энцефалита:

  1. Лихорадочная форма. Характерна кратковременная лихорадка, головная боль, тошнота, быстрое выздоровление, благоприятный прогноз.
  2. Менингеальная форма. Течение сходно с течением лихорадочной формы, однако клинические проявления более выражены, отмечаются менингеальные симптомы, изменения в спинномозговой жидкости. Исход благоприятный.
  3. Менингоэнцефалитическая форма. Помимо вышеперечисленных симптомов присоединяется нарушение сознания (в тяжелых случаях вплоть до комы).
  4. Полиомиелитическая форма. Проявляется возникновением парезов и параличей верхних конечностей. Течение тяжелое, прогноз неблагоприятный.
  5. Полирадикулоневритическая форма. Характерны боли и парестезии по ходу нервных стволов. Прогноз серьезный. Могут длительно сохраняться органические изменения нервной системы (судорожный синдром, атрофии мышц).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Клещевой энцефалит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

  • ОНМК;
  • опухоли и травмы ЦНС;
  • гнойные процессы головного мозга;
  • глубокая сосудистая патология головного мозга, например декомпенсация энцефалопатии;
  • полиомиелит;
  • комы различного генеза;
  • энцефалиты и менингоэнцефалиты иного генеза;
  • болезнь Лайма.

БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА

Учитывая тот факт, что в регионах, эндемичных по клещевому энцефалиту, нередко встречается системный клещевой боррелиоз(Болезнь Лайма), дифференцировать клещевой энцефалит приходится с этой болезнью.

Симптомы, характерные как для клещевого энцефалита, так и для клещевого боррелиоза:

  • в анамнезе — наличие факта укуса клеща.

Общеинфекционные симптомы:

  • температурная реакция;
  • недомогание;
  • головная боль;
  • миалгии;
  • артралгии;
  • признаки поражения нервной системы (до парезовконечностей и атрофии мышц).

Появление данных симптомов для энцефалита характерно с самого начала заболевания, тогда как для лайм-боррелиоза — через 3-6 недель.

Однако, для болезни Лайма (боррелиоза) характерно следующее. На месте присасывания клеща появляется эритема , которая может быть одиночной, множественной, рецидивирующей и часто мигрирующей, распространяющаяся от места первичного появления к периферии в виде розово-красного кольца с более бледным центром.

Наличие трёх основных синдромов поражения нервной системы:

  1. радикулоневротический, выражающийся в болезненности шейной, плечевой и поясничной областей с частым возникновением корешковых болей и невралгий (нередко в месте локализации эритемы);
  2. парез лицевого нерва с одной или с обеих сторон;
  3. синдром серозного менингита.

При лабораторной диагностике: серологические реакции на клещевой энцефалит при боррелиозе отрицательны, тогда как на боррелиоз положительны.

Основной лабораторный тест для диагностики клещевого энцефалита — РСК методом парных сывороток. Для дополнительной диагностики применяются методы ИФА и ПЦР.

ТАКТИКА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

УТВЕРЖДЕННОГО ПРИКАЗОМ МЗ СТАНДАРТА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ НЕ СУЩЕСТВУЕТ, ПОЭТОМУ ЛЕЧЕНИЕ СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий), при сборе анамнеза: уточнить наличие (отсутствие) прививки;
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи;
  3. Пульсоксиметрия, термометрия, измерение АД, при необходимости обеспечить доступ к вене;
  4. Неврологический статус;
  5. Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора, регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных при необходимости;
  6. Симптоматическое лечение;
  7. Доставка пациента в инфекционное отделение для удаления клеща (при необходимости) , для постановки иммуноглобулина и определения дальнейшей тактики.

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

  1. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке через маску 5-6 л/мин.
  2. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа (по показаниям).
  3. При развитии судорожного синдрома : Р-р реланиума 5 мг/мл-2 (4) мл на 10 мл физ. р-ра внутривенно.
  4. При гипертермии (t тела > 38,5 °С): Р-р Анальгин 50% — 2 мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно).
  5. При наличии выраженной цефалгии : НПВС в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно); р-р кеторолак 30 мг/мл-1,0 мл.
  6. При менингеальной, менингоэнцефалитической, полиомиелитической, полирадикулоневритической формах: Р-р Дексаметазон — 8-16 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или р-р преднизолона 90-150 мг.
  7. При наличии тошноты, рвоты : Метоклопрамид -10 мг в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно).
  8. Инфузионная терапия Натрия хлорид 0,9% — в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации.
  9. При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.): Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного. Коллоиды — 500 мл в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 8-10 мл/мин., под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации.
  10. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
    • Дофамин — 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин. на месте и во время медицинской эвакуации или, и
    • Адреналин — 1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин. на месте и во время медицинской эвакуации или, и
    • Норадреналин — 4 мг в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин. на месте и во время медицинской эвакуации;
  11. При уровне сознания < 8 баллов по шкале ком Глазго или, и при уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2- перевод на ИВЛ в режиме нормовентиляции;

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика клещевого энцефалита проводится в двух направлениях: прививка (специфическая профилактика против клещевого энцефалита) и предупредительные меры (неспецифическая).

Экстренная профилактика против вируса клеща энцефалитного – это иммуноглобулин, который вводят в течение 3 дней после укуса. Также иммуноглобулин вводят не привитым лицам в опасных (эндемических) районах. Защитный эффект продолжается около 4 недель, при сохранении опасности иммуноглобулин можно назначить повторно. Если иммуноглобулин чаще используют для экстренной вакцинации, то плановая прививка против инфекции – это специальная вакцина убитого вируса. При стандартной схеме вакцинации первая прививка проводится с ноября, вторую нужно делать через 1–3 месяца, третью – через 9–12 месяцев. При экстренной схеме вторую прививку можно делать через 14 дней, третью – через 9–12 месяцев.

Неспецифическая профилактика включает следующие меры:

При походах в лесах надевать плотную одежду и пользоваться репеллентами; По возвращении делать тщательный осмотр открытых участков тела; Кипятить сырое молоко от домашних коз и коров; При обнаружении присосавшегося клеща срочно удалять его или обратиться в ближайший больничный пункт. Для полной защиты от энцефалитного клеща в опасных районах необходимо совмещать прививку против опасной инфекции и обычные профилактические меры.

Презентационный материал.