25.12.2017

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия (АГ) – наиболее частое заболевание с которым мы сталкиваемся в повседневной практике. Распространенность ее среди взрослого населения России составляет около 40%.

АГ – это хроническое заболевание со стойким повышением систолического и/или диастолического давления, не связанным с наличием патологических процессов, при которых подъем АД обусловлен известными причинами.

Повышенным считается АД, при котором систолическое АД составляет 140 мм.рт.ст.и выше, диастолическое АД – 90мм.рт.ст. и выше у лиц, которые в данный момент не получают гипотензивной терапии.

Артериальное давление с возрастом постепенно повышается. У новорожденных оно составляет приблизительно 75/40мм.рт.ст., у подростков – 100/65мм.рт.ст., у взрослых 140/90мм.рт.ст. Об артериальной гипертонии говорят в тех случаях, когда давление крови в плечевой артерии при повторных его изменениях в условиях основного обмена длительно превышает указанные величины. Подъем артериального давления может быть обусловлен двумя механизмами:

  1. Сосудистый – повышение общего периферического сопротивления за счет увеличения тонуса артериол.
  2. Кардиальный механизм – увеличение сердечного выброса за счет повышения частоты сердечных сокращений, объема циркулирующей крови, сократимости миокарда.

    

Есть основные  три фактора возникновения АГ: 1) семейная полигенная предрасположенность; 2) внешние средовые факторы; 3) адаптационные факторы.

В соответствии с одной из наиболее известных гипотез в основе семейной предрасположенности находится так называемый мембранный дефект, который проявляется нарушением ионотранспортной функции и структуры плазматической мембраны клеток.

Из факторов окружающей среды обращает внимание на психологические и социальные факторы, малую физическую активность, диетические нарушения, особенно избыточное потребление соли.

Адаптационные процессы, возникающие в ответ на повышение АД, обуславливают появление структурных изменений в сосудистой стенке, миокарде, изменений в нейрогуморальной регуляции функций сердечно - сосудистой системы. В частности, структурные изменения проявляются утолщением стенки артерий, увеличением массы миокарда, вазоспазмом. Последнее вызывает повышение общего сосудистого периферического тонуса и сопровождается уменьшением объема циркулирующей крови, что приводит к повышению активности ренина плазмы крови. Повышенная активность ренина стимулирует продукцию ангиотензина, альдостерона.

Артериальная гипертензия как симптом другого заболевания или состояния может быть обусловлена: - паренхиматозными заболеваниями почек (3-4%);

                                 - реноваскулярными поражениями (0.5-1%);

                                 - эндокринными заболеваниями (0.1-0.3%);

                                 - поражениями центральной и периферической нервной системы;

                                 -врожденной патологией: коарктация аорты, контролируемый   

                                  глюкокортикойдами гиперальдостеронизм;

                                 -приемом ряда лекарственных препаратов: кортикостеройды,

                                  циклоспорин, эрготомин, пероральные контрацептивы,

                                  симпатомиметики;  некоторые наркотики, алкоголь.

Острое повышение АД наблюдается у больных после операции на сердце (аортокоронарное шунтирование, имплантация аортальных клапанов, пересадка сердца).

Наличие повышенного АД ассоциируется с увеличением риска возникновения мозгового инсульта, ишемической болезни сердца, сердечной и почечной недостаточности. Наиболее тесная связь выявляется между показателями АД и частотой развития инсультов, что демонстрируется значительным ростом заболеваемости пропорционально увеличению уровня АД. В частности, десятилетнее наблюдение показало, что среди обследованных в возрасте 40-49 лет и 50-59 лет с диастолическим АД 85-94 мм. рт. ст. частота инсультов составила 58-133 случая на 10000 населения, у больных с мягкой АГ – 124-259 случаев, а при  диастолическом АД выше 104 мм. рт. ст. заболеваемость увеличилась в 7 раз (406-765 на 10000).

Для развития ИБС у больных с АГ большое значение имеют другие факторы риска. Например, курение и высокий уровень холестерина в крови приводят увеличению смертности от ИБС в 10-15 раз. Так же резко ухудшается прогноз жизни больных с АГ при наличии признаков поражения органов-мишеней (сердце, мозг, почки, артерии сетчатки, периферические артерии).

Наличие ИБС как органного поражения у больных с АГ распознается на основании клинических, электро - кардиографических, ангиографических проявлений. О поражении мозга свидетельствует наличие динамического нарушения мозгового кровообращения или перенесенного инсульта. Признаками поражения периферических артерий являются значительное ослабление или отсутствие пульсации, а также наличие их аневризматического расширения. Появление белка в моче, креатинин плазмы крови 1,5мг% (133 мкмоль/л) или микроальбуминурия указывают на поражение почек. Кровоизлияния, экссудаты и сужение артерий сетчатки свидетельствуют о наличии II или III стадии АГ.

В настоящее время уровень АД утрачивает основную определяющую роль в выборе тактики лечения больных. Вся история мировой науки привела сегодня к единой точке зрения о необходимости оценки у больного не тяжести отдельной сердечно-сосудистой патологии, а суммарного сердечно-сосудистого риска. Современная классификация имеет в своей основе не патогенетический или этиологический принцип, а прогностическую значимость. Главными критериями распределения пациентов по степени риска являются: факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, поражение органов – «мишеней», ассоциированные клинические состояния.

Основными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний являются:

-мужчины старше 55 л.

 -женщины старше 65 лет;

 -курение;

 -сахарный  диабет;

-семейные случаи раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин моложе 65 лет, у мужчин-55).

  Также неблагоприятно влияют на прогноз:

-сниженный уровень холестерина ЛПВП;

-повышенный уровень холестерина ЛПНП;

-снижение толерантности к глюкозе;

-ожирение;

-гиподинамия;

-повышенный уровень фибриногена;

   Поражение органов – «мишеней»:

-гипертрофия левого желудочка;

-протеинурия и \ или повышение в плазме креатинина (1.2-2.0 мг\дл);

-ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки (сонные, подвздошные, бедренные артерии, аорта);

-генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки;

   Сопутствующие (ассоциированные) клинические состояния:

-цереброваскулярные       - ишемический инсульт;

                                      - геморрагический инсульт;

                                      - транзиторная ишемическая атака;

-заболевания сердца        - инфаркт миокарда;

                                      -стенокардия;

                                      -коронарная реваскуляризация;

                                      -застойная сердечная недостаточность;

-заболевания почек          -диабетическая нефропатия;

                                       -почечная недостаточность (креатининемия более 2.0 мг\дл)

-сосудистые заболевания  -расслаивающая аневризма аорты;

                                       -симптоматическое поражение периферических артерий;

Поражение органов-«мишеней» соответствует стадии 2, а при наличии ассоциированных клинических состояний – стадии 3 АГ (по классификации ВОЗ 1993 года).

Для оценки суммарного влияния нескольких факторов риска на прогноз развития тяжелых сердечно-сосудистых поражений экспертами ВОЗ предложена стратификация риска по 4 категориям (низкий, средний, высокий и очень высокий).

  

Факторы риска

Артериальное давление (мм. рт. ст.)

Степень I: САД 140-159

ДАД 90-99

Степень II: САД 160-179

ДАД 100-109

Степень III: САД-180

ДАД-110

Нет ФР, ПОМ, АКС

Низкий риск

Средний риск

Высокий риск

1-2 ФР (кроме диабета)

Средний риск

Средний риск

Очень высокий риск

3 больше Фри\ или ПОМ, и \или диабет

Высокий риск

Высокий риск

Очень высокий риск

АКС

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

                                                

Уровень риска – риск инсульта или инфаркта в ближайшие 10 лет:

Низкий риск (1) = менее15%

Средний риск (2) = 15-20%

Высокий риск (3) = 20-30%

Очень высокий риск (4) = 305 и более.

Используемые в таблице сокращения:

  • ФР-факторы риска;

  • ПОМ- поражение органов-«мишеней»;

  • АКС-ассоциированные клинические состояния.

  • Гипертензионные кризы.

 

Гипертензионные кризы – одно из наиболее часто встречающихся патологий в условии скорой помощи. Более или менее часто они осложняют течение гипертонической болезни, а также, симптоматических артериальных гипертензий. Внезапные перепады АД приводят к нарушению ауторегуляции жизненно важных органов и вызывают повреждение мозга, сердца, сосудов и почек значительно чаще, чем постоянно высокое АД.

Гипертонический криз – резкое и внезапное повышение АД до индивидуально высоких величин, сопровождающееся характерной клинической симптоматикой. При наличии опасных бурных клинических проявлений с субъективными и объективными признаками церебральных, сердечно-сосудистых нарушений диагностируют осложненный гипертонический криз (ГК).

Развитие ГК возможно и у лиц, которые не страдают артериальной гипертензией, например: при острой гипоксии, отеке легких, преэклампсии, приступах бронхиальной астмы, пароксизмальной тахикардии, печеночной колике, кровоизлияниях в мозговые центры, которые регулируют АД.

Возникновение ГК сложно и недостаточно изучен, но нет сомнения, что в их формировании принимает участие нервная система. Другим фактором может быть острая или постепенно нарастающая задержка ионов натрия и воды. Следующим может быть нарушение гормонально-сосудистой регуляции. В большинстве случаев можно установить связь ГК с рядом обстоятельств:

   а) с отрицательными эмоциями, психическими травмами;

   б) с чрезмерным потреблением соленой пищи;

   в) с изменениями погоды (чаще регистрируются в осенние месяцы). К

       метеорологическим влияниям более чувствительны больные с неврозами, лица с

       астено - невротическими вегетативными реакциями, страдающие остеохондрозом

       шейно-грудного отдела позвоночника и др.

   г) с повторяющимися ишемическими мозговыми атаками у стариков и пожилых людей;

   д) изредка с воздействием инфекционных заболеваний: установлено, например, что во

      время эпидемии гриппа заметно возрастает число обострений артериальной

      гипертензией и соответственно гипертоническим кризом.

     В клинической картине криза на первый план выступают симптомы, связанные с повышением АД. Следует учитывать, что абсолютные величины как максимального так и минимального давления не играют решающей роли. Больные могут «привыкать» к очень высокому уровню своего давления (200/110-120мм.рт.ст. и более), чувствовать себя при этом удовлетворительно (ощущая, например, только постоянную тяжесть в голове) и сохранять работоспособность, Разумеется, в таких случаях о состоянии криза говорить не приходится. Важна прежде всего быстрота нарастания давления (минуты или часы, но не сутки).

     Наиболее постоянный симптом – сильная головная боль. Она может быть приступообразной и постоянной, тупой и пульсирующей, может локализоваться в области затылка, темени или лба и обусловлена чаще всего расстройствами кровоснабжения мозга. При ГК головная боль резко усиливается или появляется, если ее до этого не было. Интенсивность ее такова, что для больного мучителен любой шум, ему трудно разговаривать, повернуть голову. Последнее может быть обусловлено и головокружением. Головокружение, потеря равновесия, ощущение, что «все плывет кругом», является частыми жалобами больных во время криза. Нередко головная боль и головокружение сочетаются с шумом в ушах. К мозговым симптомам относятся тошнота и рвота. Сочетание их с головной болью при тяжелом общем состоянии может говорить о повышение внутричерепного давления т развития отека мозга. Ухудшение зрения нередко сопровождает развитие криза и является следствием изменений глазного дна. К частым жалобам больных во время криза относятся неприятные ощущения в области сердца: боли, сердцебиение, перебои, одышка. Реже встречаются жалобы на боли в животе, сосудистые нарушения в конечностях и других органах.

     ГК относятся к состояниям, представляющим непосредственную угрозу жизни больного и требующим неотложной терапии, поэтому их профилактика заключается в своевременном и энергичном лечении самого заболевания. Медикаментозное лечение артериальной гипертензии следует проводить в следующих случаях:

  -при повышении АД до 160/100мм.рт.ст. и выше;

  -при АД менее 160/100мм.рт.ст. в случае не эффективности немедикаментозного

   лечения;

  -при вовлечении органов –мишеней (сердце, головной мозг, почки);

  -при наличии 2-х и более факторов развития риска ИБС (нарушение липидного обмена,

   курение и др.).

     Подбор лекарств осуществляют по ступенчатой схеме:

  -1 ступень – один препарат;

  -2 ступень – комбинированное лечение (2 препарата);

  -3 ступень -          ----«-------«--------«       (3 препарата);

   Лечение можно начинать с любого этапа и при неэффективности переходить к следующему этапу.

   В случае возникновения ГК необходимо принять препараты, которые были назначены лечащим врачом, вызвать скорую помощь, лечь и дожидаться прибытия бригады.

Материал подготовила

Старший врач Сонникова И.Д.

23.04.2015 г.


Возврат к списку